基本醫(yī)療保險(xiǎn)是全民醫(yī)保體系的主體，是保障13億國(guó)民“病有所醫(yī)”的制度安排。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)是國(guó)家監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)制度的措施之一。2016年的審計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本覆蓋全民，并形成完整的制度框架、政策體系和管理體系。
近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行呈現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)：
一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)平穩(wěn)增長(zhǎng)，但受人口老齡化的影響，職工醫(yī)保在職退休比進(jìn)一步下降，在職退休比為2.78:1，比上年的2.84:1又有明顯下降。
二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行總體平穩(wěn)。以2015年職工醫(yī)療保險(xiǎn)為例，一方面，通過(guò)擴(kuò)面、征繳、保費(fèi)基和加大社會(huì)宣傳與溝通等措施，維持醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)率（13.0%）高于支出增長(zhǎng)率的好勢(shì)頭；另一方面，通過(guò)對(duì)醫(yī)療行為的智能審核、防止濫用抗生素等措施，適度控制了基金支出增長(zhǎng)速度（12.5%）。在各地政府在普遍存在財(cái)政困難的壓力下，2016年絕大部分地方完成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年420元的目標(biāo)，同時(shí)適當(dāng)提高了個(gè)人繳費(fèi)水平。從整體看，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支大體平衡，部分地方職工醫(yī)保、居民醫(yī)保存在不同程度的當(dāng)期虧損,醫(yī)保基金結(jié)存在各地分布不均。
三是推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。各地以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)實(shí)行多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，對(duì)于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為、科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)起到了積極作用。比如，山西省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率平均控制在5%以內(nèi)，常州市醫(yī)療費(fèi)用增幅由2012年的25%下降到2015年的7.9%，次均住院費(fèi)用增幅由8.8%下降到1.4%。部分地方進(jìn)一步探索行之有效的付費(fèi)方式，天津市確定了102個(gè)臨床路徑明確、并發(fā)癥和合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的試點(diǎn)病種開(kāi)展按病種付費(fèi)。
四是加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。柳州市為例，2011年在全國(guó)第一個(gè)實(shí)行智能審核，如今智審不僅進(jìn)入了醫(yī)生工作站，而且進(jìn)了定點(diǎn)藥店，筆者在柳州市一家醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)，觀察了醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)保人員為完善醫(yī)保智能審核知識(shí)庫(kù)，就“高血壓患者能否使用金水寶”的問(wèn)題進(jìn)行磋商；可見(jiàn)，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是這樣發(fā)生的。為加強(qiáng)基金支出監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙保行為，天津市開(kāi)發(fā)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，建立了39大類、245項(xiàng)基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)體系，可以對(duì)全市1000萬(wàn)參保人員、1600余家醫(yī)院和藥店、3.5萬(wàn)名醫(yī)師（藥師）的就醫(yī)診療行為，以及近8000種藥品、5000個(gè)診療項(xiàng)目的使用情況，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控。吉林、山東、江西、湖南、浙江等省全面推開(kāi)醫(yī)保醫(yī)師制度，建立全省互聯(lián)互通的醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案庫(kù)，將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管由醫(yī)院延伸至醫(yī)生。
五是開(kāi)發(fā)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，以適應(yīng)我國(guó)人口大規(guī)模流動(dòng)的形勢(shì)，促進(jìn)跨地區(qū)勞動(dòng)力流動(dòng)，為異地安置退休人員提供更加便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，按照國(guó)務(wù)院要求，2016年人社部門大力加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，初步形成了由國(guó)家、省、統(tǒng)籌城市三級(jí)結(jié)算平臺(tái)組成的異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)體系。
從2016年的審計(jì)結(jié)果反映的問(wèn)題看，醫(yī)?；疬\(yùn)行中尚存在如下問(wèn)題：
一是由于醫(yī)療保險(xiǎn)積極統(tǒng)籌層級(jí)較低，各級(jí)各地在管理上對(duì)接很困難；有些地方醫(yī)療保險(xiǎn)基金隨意擴(kuò)大支付范圍，提高待遇標(biāo)準(zhǔn)缺乏可持續(xù)性的論證；有重復(fù)參保和重復(fù)報(bào)銷等管理不規(guī)范的問(wèn)題；還有濫用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的情況，例如購(gòu)買游泳卡、保潔用品等。
二是住院費(fèi)用過(guò)高，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)。在以政府管控失靈和市場(chǎng)調(diào)節(jié)也失靈的公立醫(yī)院體制下（壟斷80%資源，缺乏社會(huì)企業(yè)型公益醫(yī)院的治理，民營(yíng)微利醫(yī)院也難以發(fā)展），醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)定更多的依賴床位數(shù)，而忽略醫(yī)療服務(wù)難度和質(zhì)量，大型公立醫(yī)院的門診虹吸效應(yīng)、誘導(dǎo)住院的強(qiáng)勢(shì)和趨利行為仍在不斷加強(qiáng)；在保大病的指導(dǎo)思想下，醫(yī)保基金的70%以上進(jìn)入了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院，保大病幾乎等于保住院。2015年，參合農(nóng)民百人住院人次達(dá)到15%，部分地區(qū)的退休人員百人住院人次竟然達(dá)到50%；這些現(xiàn)象均背離了醫(yī)療服務(wù)的可及性(解決看病難問(wèn)題)和可支付性（解決看病貴問(wèn)題）原則，亟待改革公立醫(yī)院和實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。以清華長(zhǎng)庚醫(yī)院為例，它是一家社會(huì)投資和理事會(huì)治理的公益醫(yī)院，不同于政府投資不足和自行融資結(jié)合的所謂的公立醫(yī)院，在建院兩年來(lái)交出的成績(jī)單中，日門急診量達(dá)到3000人次，藥占比為27.46%。
三是欺詐醫(yī)?；穑沂侄尾粩喾?。在大型醫(yī)院周圍，有出租醫(yī)?？ㄙ嶅X、醫(yī)患勾結(jié)開(kāi)據(jù)大處方的販藥團(tuán)伙，有用假病歷掛床的制作商，他們的生意越發(fā)達(dá)，醫(yī)?；鸬穆┒淳驮蕉唷２煌t(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同地區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間缺乏信息共享平臺(tái)，不法分子即乘虛而入，這成為推行異地就醫(yī)結(jié)算的障礙之一。亟待打造信息共享的、有安全密鑰的一體化醫(yī)療醫(yī)保信息平臺(tái)，積極引入智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)。
總之，今后的重點(diǎn)任務(wù)是從體制機(jī)制上補(bǔ)短板，實(shí)現(xiàn)制度的公平性和可持續(xù)性。在中國(guó)，從供給側(cè)增加醫(yī)療投入的空間已變窄。經(jīng)合組織的發(fā)展數(shù)據(jù)顯示，在國(guó)家進(jìn)入老齡社會(huì)時(shí)的人均GDP為1萬(wàn)美元以上，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的6%，老年護(hù)理費(fèi)用占GDP的0.5%；世衛(wèi)組織倡導(dǎo)財(cái)政支出占總醫(yī)療費(fèi)用的30%，將個(gè)人占比降至30%以下。1952年通過(guò)的國(guó)際勞工組織《社會(huì)保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約》號(hào)召成員國(guó)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，分擔(dān)參保患者的大部分醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)處于國(guó)際社會(huì)同期費(fèi)率的中上等水平，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出約占衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)的40%，占醫(yī)療費(fèi)用的70%以上，目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例達(dá)到75%以上。清華醫(yī)療保障指數(shù)正待發(fā)布，2016年的中國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與前述指標(biāo)很相近，但老年護(hù)理缺乏數(shù)據(jù)之外。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療投入和醫(yī)療保障支出基本達(dá)標(biāo)。
2016年中國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率可能超過(guò)15%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP增長(zhǎng)率（約為6.7%），清華醫(yī)療保障指數(shù)2016年醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率為8%。在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度放慢和追求結(jié)構(gòu)與質(zhì)量效應(yīng)的背景下，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)如何與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，在開(kāi)源有限的條件下，如何做到節(jié)流合理，有效的使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是個(gè)公共治理問(wèn)題。我國(guó)需要修訂《社會(huì)保險(xiǎn)法》，進(jìn)一步明確企業(yè)如實(shí)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)、按時(shí)參保繳費(fèi)、不得選擇性參保等義務(wù)，對(duì)違法行為和欺詐行為加大處罰力度。進(jìn)一步夯實(shí)統(tǒng)籌基金的支付能力，用權(quán)益置換的方式將企業(yè)繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分回歸統(tǒng)籌基金。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助水平與財(cái)政收入掛鉤，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民可支配收入掛鉤，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)占比，增加待遇要做好可行性分析報(bào)告。2017年，中國(guó)公立醫(yī)院改革還在深化；醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核也在普及；醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革在不斷深化，將有360個(gè)病種的大數(shù)據(jù)被應(yīng)用于醫(yī)保支付，這將為醫(yī)保實(shí)行DRGs-PPS的支付制度奠定基礎(chǔ)；面對(duì)人口老齡化和人員流動(dòng)性的挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理體制機(jī)制改革創(chuàng)新也在不斷深化，以確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。
