此次全國(guó)范圍醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)審計(jì)，涉及審計(jì)地區(qū)5.6億參保人數(shù)，范圍較大，總結(jié)了醫(yī)保基金的運(yùn)行概況和醫(yī)保工作取得的成效，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了基金管理中不夠規(guī)范的問題。醫(yī)療保險(xiǎn)工作在體系建設(shè)、保障能力、服務(wù)管理方面取得了明顯成效，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)較2012年進(jìn)一步減輕，異地結(jié)算更加方便。問題則涉及醫(yī)保基金籌資、管理、支付的多個(gè)環(huán)節(jié)，涵蓋醫(yī)、患、保各方。我認(rèn)為，審計(jì)結(jié)果特別是發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)“十三五”建立高效運(yùn)行的全民醫(yī)療保障制度，有重要參考價(jià)值。
問題一和二，部分地區(qū)和單位醫(yī)保基金籌集不到位，部分地區(qū)醫(yī)保基金支出使用不夠規(guī)范。此類問題涉及開源節(jié)流，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。若部分企業(yè)未按規(guī)定基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi)，未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，影響制度公平。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶套現(xiàn)或用于購(gòu)買日用品，提示除了加強(qiáng)監(jiān)管也要加快個(gè)人賬戶的改革。這些問題涉及單位、個(gè)人、醫(yī)保經(jīng)辦、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等，體現(xiàn)了醫(yī)保相對(duì)于其他保險(xiǎn)的復(fù)雜性。
問題三，制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運(yùn)行。重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)報(bào)銷問題在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后會(huì)大幅減少。而職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復(fù)參保問題，反映的是人口流動(dòng)、城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來(lái)解決。部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運(yùn)行，統(tǒng)籌層次過低，基金超支的風(fēng)險(xiǎn)受企業(yè)員工老齡化程度影響會(huì)比較大，亦不符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的要求。
問題四，部分機(jī)構(gòu)和個(gè)人“騙保”、“套保”。這類問題時(shí)常能見到報(bào)道，本質(zhì)是“道德風(fēng)險(xiǎn)”問題，部分情節(jié)嚴(yán)重的涉嫌違法。醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用（成本）敏感度大幅下降，醫(yī)、患多提供（利用）醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)和動(dòng)機(jī)一致，基金超支風(fēng)險(xiǎn)在主要付費(fèi)方即醫(yī)保，而不在醫(yī)患。無(wú)論個(gè)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方行為，或者雙方達(dá)成默契，門診轉(zhuǎn)住院、分解住院尚屬于“道德風(fēng)險(xiǎn)”范疇；虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票、編造病歷、以及問題四提及的刷卡套現(xiàn)等則涉嫌違法。事實(shí)上，“騙保”不僅存在于醫(yī)療保險(xiǎn)，也存在于其他保險(xiǎn)（包括商業(yè)保險(xiǎn)）乃至一般公共政策。我們不能因噎廢食——不能因?yàn)?ldquo;道德風(fēng)險(xiǎn)”問題的存在，而否定社會(huì)保障制度的作用。此類問題不可能完全杜絕，但應(yīng)設(shè)法將其控制在最小的范圍——在技術(shù)層面主要是通過信息技術(shù)加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控；在政策層面醫(yī)保應(yīng)從后付制變?yōu)轭A(yù)付制，改革按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變行為，強(qiáng)化成本意識(shí)，這樣至少讓所謂“醫(yī)患合謀”失去土壤。但變革后又要防范服務(wù)提供不足、診斷升級(jí)等問題。在德國(guó)，因?yàn)閲?guó)家層面的醫(yī)?；饡?huì)對(duì)各個(gè)疾病基金進(jìn)行再次調(diào)劑，還出現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作騙取國(guó)家基金的情況，突破了我們對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)保領(lǐng)域“道德風(fēng)險(xiǎn)”是醫(yī)患兩方問題的認(rèn)識(shí)。此外，媒體、公眾也應(yīng)發(fā)揮多方監(jiān)督作用，醫(yī)保基金的跑冒滴漏跟每個(gè)人都密切相關(guān)。
問題四，部分醫(yī)療和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)加價(jià)和收費(fèi)問題涉及公立醫(yī)院改革推進(jìn)和執(zhí)行情況，以及管理能力和工作態(tài)度等原因，應(yīng)根據(jù)具體情況采取整改或者懲罰、追責(zé)措施。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)收取網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)等，反映的是醫(yī)保管理需要進(jìn)一步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。
綜上，審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問題，主要有兩大類——發(fā)生率較低的問題反映了醫(yī)保工作各個(gè)環(huán)節(jié)中的不足，需要有針對(duì)性的整改和管理強(qiáng)化措施；發(fā)生率較高的問題則提示，全民醫(yī)保在制度層面仍有繼續(xù)完善的空間，比如改革支付方式、改進(jìn)個(gè)人賬戶等。建議通過信息化手段加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，引入社會(huì)化監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，加大對(duì)公眾、媒體的信息披露，主動(dòng)接受多方的監(jiān)督，促使全民醫(yī)保制度更加公平、高效、可持續(xù)。
（作者為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 顧雪非）
(責(zé)編：楊曦、喬雪峰)
