此次醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)審計(jì)，涉及面廣，覆蓋范圍大，審計(jì)結(jié)果在充分肯定我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的成效的同時(shí)，也點(diǎn)出了基本醫(yī)保制度建設(shè)過程中存在的一些問題。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在人群覆蓋、保障水平、服務(wù)包擴(kuò)展和經(jīng)辦管理等方面取得明顯成效。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)人群全覆蓋，參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所緩解，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益增多，群眾就醫(yī)更加便捷；省內(nèi)即時(shí)結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)，參保人員異地就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算更加方便。醫(yī)保審計(jì)也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С霾灰?guī)范，部分地區(qū)醫(yī)保制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)?；鸱忾]運(yùn)行，部分機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙取套取醫(yī)?；?。
一、問題及原因分析
部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С霾灰?guī)范。這主要與部分地區(qū)醫(yī)?；鸪秶褂糜嘘P(guān)，部分地區(qū)隨意擴(kuò)大醫(yī)?；鹬С龇秶?，將醫(yī)?；鹩糜谘a(bǔ)助非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，或?qū)⑨t(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療支出，削弱了醫(yī)?；鹁徑馊罕娋歪t(yī)負(fù)擔(dān)的作用。
醫(yī)保制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)?；鸱忾]運(yùn)行。這既與醫(yī)保政策不完善有關(guān)，也與相關(guān)政策執(zhí)行不到位有關(guān)。制度設(shè)計(jì)不合理，難以避免重復(fù)參保。首先，新農(nóng)合以戶為單位參保，城鎮(zhèn)居民以個(gè)人為單位參保，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)的中小學(xué)生有可能重復(fù)參保；其次，農(nóng)村居民流向城鎮(zhèn)參加當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民醫(yī)保，同時(shí)在戶籍地被當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合覆蓋，容易出現(xiàn)重復(fù)參保；第三，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策與職工醫(yī)保政策不銜接，導(dǎo)致重復(fù)參保成為必然，每年大中專畢業(yè)生上半年被城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋，下半年入職后則被職工醫(yī)保和居民醫(yī)保重復(fù)覆蓋，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間如何轉(zhuǎn)移接續(xù)目前缺乏政策安排。醫(yī)?；鹫骼U政策執(zhí)行不到位。職工醫(yī)保明確要求實(shí)施屬地化管理，原則上應(yīng)實(shí)行地（市）級(jí)統(tǒng)籌，但部分地區(qū)對相關(guān)政策落實(shí)不到位，導(dǎo)致部分大型企業(yè)單位職工醫(yī)?；鹑匀环忾]運(yùn)行，影響了職工醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)抵御能力和互助共濟(jì)作用的發(fā)揮。
部分機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙取套取醫(yī)保基金。這個(gè)問題既與保險(xiǎn)制度本身有關(guān)，也與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍不足和監(jiān)管機(jī)制不健全有關(guān)。首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，本質(zhì)上是在供需雙方之間增設(shè)了第三方付費(fèi)機(jī)制，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度逐漸提升，供需雙方對醫(yī)藥費(fèi)用敏感度下降，供方有增加供給的內(nèi)在動(dòng)力，需方有多接受服務(wù)的內(nèi)在需求，容易誘發(fā)供方的誘導(dǎo)需求和需方的道德?lián)p害。其次，基本醫(yī)保經(jīng)辦管理人員數(shù)量不足，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保每名經(jīng)辦人員服務(wù)人口約1萬人，新農(nóng)合每名經(jīng)辦人員服務(wù)人口達(dá)1.5萬人以上，經(jīng)辦人員配置標(biāo)準(zhǔn)僅為國際平均水平的1/3左右。第三，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)尚未在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以對異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)進(jìn)行核實(shí)，使個(gè)人騙保行為成為可能。第四，基金監(jiān)管制度建設(shè)滯后。部分地區(qū)注重對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事前審批，但對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事中和事后監(jiān)管不到位，難以及時(shí)識(shí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套取醫(yī)?；鹦袨?；部分地區(qū)仍然以人工監(jiān)管為主，醫(yī)保智能監(jiān)控推進(jìn)緩慢。
二、相關(guān)建議
從醫(yī)保審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題看，這些問題既有政策層面的，如制度運(yùn)行不規(guī)范、政策修訂不及時(shí)；也有執(zhí)行層面的，如經(jīng)辦管理不協(xié)同、政策執(zhí)行不給力等；既涉及到經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，也涉及到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員；原因錯(cuò)綜復(fù)雜、涉及利益主體多元化，突顯完善醫(yī)保制度建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管的必要性和緊迫性。
（一）加強(qiáng)基本醫(yī)保經(jīng)辦管理隊(duì)伍建設(shè)，完善基本醫(yī)保基金監(jiān)管制度。
強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，有效控制供方的誘導(dǎo)需求和需方的道德風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)和支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，積極發(fā)揮其在精算技術(shù)、專業(yè)服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。完善醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，逐步實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事前、事中和事后的全程監(jiān)管，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。明確醫(yī)保待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、調(diào)整依據(jù)和決策程序，避免待遇調(diào)整的隨意性；明確基本醫(yī)保的保障邊界；合理確定基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)，防止隨意擴(kuò)大醫(yī)?；鹬С龇秶?/p>
（二）加快建立異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制。
加快國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)建設(shè)進(jìn)程，推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，加強(qiáng)參保地與就醫(yī)地協(xié)作，及時(shí)識(shí)別假發(fā)票等騙保行為，進(jìn)一步保障基本醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全。
（三）加快推進(jìn)基本醫(yī)保制度整合、建立不同醫(yī)保制度覆蓋人群的轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制。
加快推進(jìn)基本醫(yī)保制度整合，優(yōu)先推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，盡快統(tǒng)一參保單元，明確以戶為單位還是以人為單位參保，避免城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人員重復(fù)參保。加強(qiáng)不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人員的信息比對和共享機(jī)制，及時(shí)識(shí)別重復(fù)參保人員。加快研究城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與職工醫(yī)保制度覆蓋人員的轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，避免重復(fù)參保。
