南都訊 記者程姝雯 1月24日，審計(jì)署發(fā)布的2017年一號公告揭開“全民醫(yī)保”背后隱藏的問題。公告顯示，在去年對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專項(xiàng)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)有15 .78億元的醫(yī)保資金存在違法違規(guī)問題，約占抽查資金金額的0.46%。審計(jì)向相關(guān)部門移送違法違紀(jì)問題線索421起。
“管理短板”：1.4億提現(xiàn)購物
去年8—9月，審計(jì)署組織地方審計(jì)機(jī)關(guān)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。審計(jì)抽查了28個(gè)省本級(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))、166個(gè)市本級和569個(gè)縣(市、區(qū))2015年和2016年上半年的基金管理使用情況。抽查資金達(dá)3433.13億元，延伸調(diào)查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)3715個(gè)、定點(diǎn)零售藥店達(dá)2002個(gè)。
審計(jì)公告顯示，醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金管理的“短板”主要體現(xiàn)在以下方面：
部分地區(qū)和單位醫(yī)?；鸹I集不到位。到2016年6月，審計(jì)地區(qū)有95 .09萬名職工未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
部分地區(qū)醫(yī)保基金支出使用不夠規(guī)范。最為典型的是，有1 .4億元醫(yī)保個(gè)人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店；
由于制度銜接不到位和部分企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金封閉運(yùn)行，也會導(dǎo)致重復(fù)參保、財(cái)政多補(bǔ)助、欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、拖欠定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算款和職工醫(yī)療費(fèi)等問題；
此外，審計(jì)還發(fā)現(xiàn)有部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙取套取醫(yī)保基金、部分醫(yī)療和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)的問題。
“醫(yī)患合謀”：美容竟算醫(yī)保
“騙保”不僅僅發(fā)生在商業(yè)保險(xiǎn)，在“全民醫(yī)保”中同樣存在。
審計(jì)結(jié)果公告披露，在騙取、套取醫(yī)?；鸱矫?，有923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算。此外，還有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1007.11萬元。
公告后附的180多個(gè)典型案例顯示，部分騙保行為甚至是“醫(yī)患合謀”。
在安徽省亳州市，審計(jì)發(fā)現(xiàn)該市在2015年11月至2016年6月，違規(guī)將7名患者治療中使用的進(jìn)口材料納入報(bào)銷范圍，多給報(bào)銷了20.35萬元的醫(yī)療費(fèi)用。
更“奇葩”的一個(gè)案例是，貴州省貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院被審計(jì)發(fā)現(xiàn)，在2013年至2015年8月期間，醫(yī)院皮膚科對外合作開展美容服務(wù)，將自費(fèi)美容服務(wù)項(xiàng)目串換成醫(yī)保結(jié)算診療項(xiàng)目，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?span style="font-family: Times New Roman">78
.審計(jì)還在福建省福州市、江西省宜春市發(fā)現(xiàn)，對于一些病人的門診費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院將門診病人辦理“掛床住院”，違規(guī)套取醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金，作為單位收入核算。
南都記者了解到，這種將門診改“掛床住院”的做法，一方面讓病人多報(bào)銷了門診費(fèi)用、同時(shí)也讓醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了“創(chuàng)收”。
對此，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，醫(yī)患雙方對醫(yī)療費(fèi)用的敏感度大幅下降，醫(yī)、患多使用醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)和動機(jī)一致，基金超支風(fēng)險(xiǎn)在主要付費(fèi)方即醫(yī)保，而不在醫(yī)患。
在此情況下，解決醫(yī)?；鸨?ldquo;跑冒滴漏”，除了更多地引入媒體、公眾的監(jiān)督，還要從技術(shù)層面入手，通過信息技術(shù)加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控。顧雪非還建議從政策層面調(diào)整和完善醫(yī)保支付方式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變行為，強(qiáng)化成本意識，讓所謂“醫(yī)患合謀”失去土壤。
